Псориатический артрит

У большинства людей с псориазом проявления заболевания остаются только на коже, но у некоторых пациентов поражение ногтей, а примерно в 20% поражения суставов (псориатический артрит, псориатическая артропатия), что является признаком тяжелого, системного течения заболевания и требует серьезного лечения. Псориатический артрит без адекватного современного лечения может привести к ограничению трудоспособности и даже к инвалидизации в молодом возрасте.

Псориатическая артропатия асимметрично поражает один или несколько мелких суставов кистей и ступней. Чаще он наблюдается у лиц молодого возраста. Сначала при этом дерматозе появляются периодические артралгии, которые постепенно становятся постоянными и часто приводят к инвалидизации больных. Преимущественно поражаются дистальные суставы, но при прогрессировании заболевания может развиться генерализованное поражение суставов, напоминающий ревматоидный артрит. Клинически наблюдается отечность суставов, эритема, болезненность, ограничение движений, деформации, анкилозы, мутирующие изменения в области мелких суставов кистей, иногда миозит, атрофия мышц. При этом типе псориаза рентгенологические исследования могут засвидетельствовать околосуставный остеопороз, сужение суставных щелей, остеофиты, кистозные просветления костной ткани, изредка - эрозию костей. Поражение суставов может развиться на фоне существующего кожного псориатического процесса, одновременно с поражением кожи. Течение артропатического псориаза<> острый или подострый с ремисиями.

Распространенность

Распространенность псориаза составляет около 2-3% от населения Европы и Америки. А у около 10% людей с псориазом, возникает серьезное осложнение - псориатическое поражение суставов, которое получило название «псориатическая артропатия», а согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ (1980) суставной синдром у больных псориазом называют «псориатическим артритом» (ПсА). Первое описание поражения суставов у больных псориазом сделал H. Аlibert (1818), который считал, что в подобных случаях наблюдается случайное сочетание двух заболеваний, непосредственно не связанных между собой. Первый пик заболеваемости ПсА приходится на возраст 15-20 лет. Возникая в молодом возрасте, ПсА приводит к неблагоприятным последствиям в виде временной и стойкой нетрудоспособности, развития физического и психологического дискомфорта. Вторая волна заболеваемости наблюдается в возрасте 55-60 лет. Псориатические поражения суставов в пожилом возрасте создает трудности для постановки диагноза вследствие наличия сопутствующей патологии и возрастных изменений.

Этиология и патогенез

Долгое время ПсА рассматривали как вариант ревматоидного артрита, что под влиянием дерматита приобрел особые черты, однако многочисленные эпидемиологические, клинические, иммунологические и генетические исследования указывают на принципиальную разницу между этими заболеваниями. Особенности суставного синдрома у больных псориазом позволили трактовать ПсА как самостоятельное системное заболевание, которое, как правило, имеет серонегативный характер и характеризуется нарушением как клеточного, так и гуморального иммунитета. Развития псориатического поражения суставов при центральном артрите способствуют HLA-B27 и HLA-B39, периферийном - HLA-В38. Определенные аллели антигенов гистосовместимости отвечают за характер течения и степень тяжести поражения суставов. Так, тяжелое течение ПсА обычно наблюдается у носителей HLA-B17 и HLA-B38, 39 и / или DQw3, более легкий - у пациентов с HLA-DR7. HLA-B22 имеет протекторное свойство. Одними из основных патогенетических механизмов псориаза и ПсА есть специфические изменения сосудов и ангиогенез, приводящие к возникновению незрелых сосудов в коже и суставах. При этом заболевании наблюдается значительная экспрессия таких ангиогенных факторов роста, как трансформирующий бета (TGF-в), сосудистый эндотелиальный (VEGF) и тромбоцитарный (PDGF). Триггерными факторами развития псориаза и ПсА являются травмы, эндокринные факторы, стрессы, некоторые медикаментозные препараты (антибиотики, соли золота, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ГКС (ГКС), b-блокаторы, хинолиновые производные, препараты магния). Существуют данные о связи ПсА со стрептококковой, вирусной и ВИЧ-инфекцией, однако нельзя указать на конкретный возбудитель, что зачастую приводит к развитию дерматоза. Кроме того, в патогенезе псориаза и ПсА существенную роль играет нейроваскулярный патогенетический механизм, связанный с экспрессией провоспалительных нейропептидов, определенный как феномен Кебнера, заключающийся в развитии псориаза на участках кожи, которая повреждается механическими, физическими и химическими агентами. Установлено, что активация нервной системы разнообразными стрессовыми факторами активирует патологический процесс, в частности аутоиммунные реакции.

В иммунопатогенезе псориаза и ПсА доминирующую роль отводят Т-клеточному звену:

• манифестации болезни предшествует Т-лимфоцитарная инфильтрация тканей преимущественно CD4 +-клетками;
• CD4 +-Т-лимфоциты кожи и синовиальные оболочки секретируют цитокины ИЛ-1, ФНО-б, ИФ-г;
• значительное содержание указанных провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости при ПсА;
• стимуляция Т-клетками пролиферации кератиноцитов, образование чешуек в очагах воспаления;
• экспериментальное введение иммунодефицитным мышам CD4 +-Т-лимфоцитов с очагов псориаза приводит к манифестации у них болезни;
• тяжелое течение псориаза и ПсА у ВИЧ-инфицированных;
• терапевтическая эффективность циклоспорина и анти-CD4 + моноклональных антител и т.д. [7, 30, 35].

Многочисленными исследованиями доказано гиперпродукцию циркулирующих иммунных комплексов, поликлональную гамапатию, преобладание CD4 + - или CD8 +-Т-лимфоцитов в клеточных инфильтратах синовии и кожи, повышенную экспрессию тромбоцитзависимого фактора роста, стимуляции пролиферации кератиноцитов Т-лимфоцитами, выделенными из синовиальной жидкости, высокий уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости и биоптатах поврежденной синовии, высокую эффективность селективных имуносупресантив, а также моноклональных антител к фактору некроза опухоли и его растворимых рецепторов. Кроме того, очевидна роль молекулярной мимикрии между стрептококковыми и эпидермальными компонентами (М-протеин, кератин), что через активацию Тh1-клеток инициирует псориатический процесс в чувствительных индивидуумов. Многие исследования были посвящены изучению фактора некроза опухоли альфа (ФНО-б). Установлено, что этот цитокин является ключевым и играет важнейшую роль в развитии псориаза и ЮВА. Он был обнаружен как в пораженной коже, так и синовиальной ткани, его уровень коррелирует с тяжестью процесса, а применение специфических веществ - ингибиторов ФНО-б - способствует значительному клиническому улучшению. Последовательность развития патологического процесса при псориатической болезни схематично можно представить так. Под влиянием провоцирующих факторов у предрасположенных лиц возникают дефектные кератиноциты - антигены кожи, активируют местный иммунную защиту (фагоциты, CD4 + -, CD8 + - и В-лимфоциты, естественные киллеры с продукцией провоспалительных цитокинов - ИЛ-1, ФНО-б, ИЛ-8 , интерферона, колониестимулирующий фактор, усиление экспрессии цитокиновых рецепторов и молекул адгезии на поверхности клеток кожи, других видов соединительной ткани). В процессе развития иммунной реакции происходит частичная элиминация антигена из организма и одновременное повреждение новых клеток, формируются аутоантигены, что при определенных условиях приводят к развитию аутоиммунной реакции - результат «срыва» естественной толерантности. При этом в организме формируются сенсибилизирующие лимфоциты и антитела к аутоантиген, происходит повреждение собственных тканей цитотоксическими лимфоцитами и образования в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с антигенами, которые поступают в кровоток. ЦИК элиминируются фагоцитарной системой, но в случае ее несостоятельности развивается иммунокомплексное повреждения тканей. Возникает замкнутый круг: поступление антигена - "иммунная реакция" - повреждение тканей - "поступление антигена" - иммунная реакция и т. д.

Патоморфология

Морфологической особенностью ПсА является развитие внутрисуставного остеолиза (его механизм неизвестен) и неполноценной костной репарации; эрозивная деструкция костей по сравнению с ревматоидным артритом является менее значительной, остеопороз не обнаруживается. При этом отмечается преобладание пролиферативного компонента над экссудативным, раннее развитие фиброзных изменений, деструкций суставных поверхностей; остеоартроз, возникающий вследствие пролиферации надкостницы и разрушения кортикальной части, неровность контуров трубчатых костей в результате усиленного функционирования остеобластов. Со временем развиваются анкилозы пораженных суставов.

Клиническая картина

ПсА характеризуется выразительной гетерогенностью клинической картины и течения заболевания и проявляется сочетанием псориатических высыпаний на коже, изменений ногтей и серонегативных артрита. ПсА чаще развивается после возникновения кожных проявлений или одновременно с ними, однако в некоторых случаях (10-30%) артрит может предшествовать появлению кожных проявлений (этот период может составлять от нескольких недель до 10 лет), что значительно затрудняет своевременное распознавание болезни. В большинстве случаев ПсА начинается незаметно в возрасте 25-40 лет. Длительное время больные жалуются только на артралгии, преимущественно во время ходьбы или физической нагрузки. Со временем боль в суставах становится постоянным. Течение заболевания преимущественно доброкачественное, характеризуется эпизодическими обострениями и тенденцией к спонтанным ремиссиям. Однако иногда начало заболевания может быть острым, а его ход в некоторых случаях приобретает агрессивный характер и сопровождается деструктивными изменениями суставов. Яркая манифестация суставного синдрома является предвестником тяжелого течения и неблагоприятного прогноза ПсА. У некоторых больных развитие псориаза начинается с поражения ногтей, на поверхности которых появляются точечные углубления (симптом наперстка), ногтевые пластинки мутнеют, на них видны продольные или поперечные бороздки, иногда ногти истончаются и атрофируются, однако чаще они утолщаются и крошатся, как при грибковом поражении, что требует исключения микоза. В целом поражение ногтей наблюдается у 80% больных ПсА и только у 20% больных псориазом без артрита. Особенно важное диагностическое значение поражения ногтей имеет при наличии неопределенного моноартрит и отсутствия кожных проявлений. Характерными признаками суставного синдрома является артрит дистальных межфаланговых суставов и артрит межфаланговых суставов первых пальцев кистей и / или стоп, осевое поражение трех суставов одного пальца, моно-и олигоартрит, асимметричный артрит, сарделькоподобная дефигурация пальцев стоп, разнонаправленные подвывихи пальцев, типичные параартикулярные явления с характерной синюшно-багровой окраской кожи, боль и утренняя скованность в позвоночнике, сочетание артрита периферийных суставов с картиной спондилита. Чаще (70%) ПсА протекает по типу моно-или олигоартрите, как правило, крупных суставов - коленного, голеностопного, реже - тазобедренного, а также суставов кистей и стоп. У 15% больных наблюдается серонегативный полиартрит с поражением любых суставов, но чаще пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых, напоминающий ревматоидный артрит, однако суставной синдром при этом чаще носит асимметричный характер и более легкое течение. Вовлечение в патологический процесс позвоночника проявляется у 40% больных псориазом, при этом у 20% больных отмечается сочетание спондилоартрита и сакроилеита, преимущественно одностороннего, что не дает четкой клинической картины. Спондилоартрит и (или) сакроилеит при ПсА основном развиваются у мужчин и ассоциируются с наличием антигена НLА-В27. При спондилоартритичном варианте ПсА поражения осевого скелета может быть единственной локализацией патологического процесса или доминировать в клинической картине заболевания. В патологический процесс вовлекаются крестцово-подвздошные суставы, тела позвонков, межпозвонковые и дугоотросточные суставы, связки позвоночника.

Характер псориаза в основном коррелирует с клинико-анатомическими вариантами суставного синдрома. Псориатическое поражение кожи и опорно-двигательного аппарата происходит параллельно:

• наблюдается синхронность как в развитии, так и в обострении кожного и суставного синдромов ПсА;
• возникновение и обострение артрита или спондилита часто наблюдается в случае изменения течения псориаза (диссеминация очагов вульгарного псориаза, появление атипичных форм, торпиднисть к лечению, сезонные обострения);
• заболеванию присуща так называемая топографическая идентичность кожных и суставных поражений (например, ПсА-дистальных межфаланговых суставов часто сочетается с ониходистрофиею);
• существуют взаимосвязанные клинические особенности кожного и суставного синдромов;
• тяжелый ход обоих заболеваний отмечается в случае ВИЧ-инфицированности пациента;
• эффективными являются лечебные средства, которые положительно влияют на кожные и суставные проявления.

При ПсА воспалительный процесс часто распространяется на сухожилия, связки и другие мягкие ткани, окружающие суставы.

Иногда у больных, наряду с псориатическим артритом, поражается сердце по типу миокардита, наблюдаются явления гепатита, на пике заболевания могут возникать признаки диффузного гломерулонефрита. Почти у 20% больных ПсА отмечается поражение радужной оболочки. Современной особенностью ПсА является увеличение частоты тяжелых случаев течения заболевания. В последнее десятилетие примерно 20% всех случаев псориатического поражения суставов протекают достаточно тяжело. В течение двух лет от начала заболевания примерно у 47% больных развиваются эрозионные изменения.

Методы исследования

Общелабораторные, биохимические и иммунологические исследования позволяют установить наличие воспалительного процесса, а в случае выявления антигена НLА-В27 - склонности к спондилоартропатии. Однако этого недостаточно для диагностики ПсА. К тому же артрит дистальных межфаланговых суставов, моноартрит крупных суставов при ПсА может протекать без существенных изменений лабораторных показателей. Значительное ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (до 60 мм / час) и высокое содержание в крови С-реактивного белка (СРБ) наблюдаются при злокачественной форме болезни и сопровождаются умеренным лейкоцитозом, выразительной диспротеин-, гипоальбумин-и гипергаммаглобулинемия. Повышенный уровень в сыворотке крови мочевой кислоты вдвое и более по сравнению с нормой в случае распространенного поражения обусловлен чрезмерным воспалением эпителия, нормализуется синхронно с обратным развитием кожных проявлений болезни. Ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарные и анти-ДНК-антитела у больных ПсА не определяются. Во время морфологического исследования синовиальной оболочки отмечаются характерные изменения. Рентгенологическое исследование на начальных стадиях ПсА обнаруживает остеопороз, увеличение в объеме, повышение интенсивности и нарушение структуры периартикулярные мягких тканей. В некоторых случаях определяется резорбция бугристости в дистальных фалангах кистей и стоп. После угасания воспалительного процесса степень остеопороза, как и изменения в мягких тканях, уменьшается, а в период ремиссии костная структура нормализуется. В случае прогрессирования патологического процесса в суставах определяется неравномерное сужение суставной щели вплоть до полного исчезновения, сочетающаяся с утончением, нечеткостью, частичным или полным разрушением замыкающих пластин и эпифизов, подвывихами и вывихами с разноосевым смещением фаланг, иногда патологический процесс завершается образованием костного анкилоза. При ПсА изменения в суставах кистей и ступнях в основном двусторонние, но не всегда одинаковой степени выраженности. Эрозивные изменения свойственные дистальным межфаланговым суставам. Эрозии чаще образуются на поверхностях кости, не прикрытых хрящевой тканью, с последующим распространением к ее центру. Во время рентгенологического исследования позвоночника обнаруживаются очаги склероза в межпозвонковых дисках, изменение формы тел позвонков и межпозвонковых дисков, массивные односторонние асимметричные синдесмофиты. Для псориатического спондилоартрита характерно формирование групповых костных перемычек между отдельными позвонками, паравертебральных оссификатов, как правило, несимметричных. В случае поражения позвоночника почти патогномоничным является локализация патологического процесса в шейном отделе с формированием анкилоза дугоотросточных суставов. Характерным для ПсА является частое поражение крестцово-подвздошных соединений (почти в 2 / 3 больных), чаще асимметричное, что рентгенологически проявляется неравномерными сужениями суставной щели, неравенством и нечеткостью замыкающих пластинок, а сочетание субхондрального остеосклероза и участков остеопороза вызывает неравенство суставных поверхностей. Во время радионуклидного исследования, в частности гамма-сцинтиграфии с 99Тс, особенно высокая концентрация радиофармпрепаратов наблюдается в дистальных фалангах кистей, стоп, голеностопных, подвздошно-крестцовых суставах и в поясничном отделе позвоночника. Сцинтиграфия позволяет выявить обширные очаги воспаления не только в самом суставе, но и на расстоянии от него.

Течение, осложненияня

Решающее значение для формирования особенностей суставного синдрома, активность воспалительного процесса и течение заболевания имеет характер псориаза, его распространенность и стадия развития. Это касается и клинической формы ПсА. У больных с обычной формой вульгарный псориаз проявлялся вчетверо чаще, чем с тяжелой. При наличии распространенного вульгарного псориаза разница становится менее выраженной. Зато, экссудативный псориаз в 8 раз чаще проявляется при тяжелой форме, чем обычно, а атипичный - в 20 раз. Это тем более интересно, что атипичный псориаз всегда сопровождается тяжелым течением, торпиднистю к терапии, нередко лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией и может привести к развитию вторичного реактивного амилоидоза и другим висцеритам у больных без сопутствующего артрита. Существуют другие доказательства, свидетельствующие о тесном родстве основных синдромов ПсА: синхронность развития кожного и суставного синдромов в дебюте заболевания и обострений основных синдромов, развитие артрита и / или спондилита при трансформации характера течения псориаза в неблагоприятный, взаимосвязь артрита дистальных межфаланговых суставов с псориатической ониходистрофиею, наличие корреляции между характером псориаза и его распространенностью с наличием и выраженностью системных проявлений.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия включает симптоматические противовоспалительные и базисные противовоспалительные препараты, иммуно-биологические препараты и средства, направленные на торможение пролиферации тканей синовиальной оболочки, улучшение кровообращения в суставных тканях, угнетение прогрессирования псориаза и устранения кожных проявлений болезни. В последнее время в лечении псориаза и ПсА начали с успехом применять иммунобиологические препараты, а именно моноклональные антитела к ФНО-б. Установлена высокая эффективность этих препаратов у тяжелых больных ПсА. Во время лечения ингибиторами ФНО-б необходимо проводить тщательный мониторинг с целью своевременного выявления осложнений такой терапии и профилактики серьезных нежелательных реакций. К абсолютных противопоказаний антиФНП-б терапии относятся активные очаги инфекции, прежде всего туберкулез. Что касается относительных противопоказаний, то сюда входит системная красная волчанка или overlap-синдромы, множественный склероз, неврит глазного нерва, хронические рецидивирующие инфекции, иммуносупрессия, туберкулез в анамнезе, застойная сердечная недостаточность и беременность.

Критерии эффективности лечения больных ПсА: · нормализация или снижение уровня интенсивности клинических синдромов - кожного (регресс возниконовения бляшек, отсутствие новых высыпаний), суставного и др.; · нормализация лабораторных показателей активности заболевания (СОЭ, СРБ, белковые фракции, иммуноглобулин); · замедление рентгенологического прогрессирования болезни. Развитие грубых деформаций в суставах с формированием анкилозов и выразительным нарушением функции суставов является показанием к хирургическому лечению (эндопротезирование суставов). В случае моноолигоартритичного варианта ПсА, резистентного к фармакотерапии, целесообразным является проведение синовектомии. Большинство больных с псориатическим поражением суставов и позвоночника требуют систематического санаторно-курортного лечения на курортах с сероводородными источниками.

Профилактика

Профилактика ПсА заключается в динамическом наблюдении, лечебно-охранном режиме и адекватной терапии псориаза. Рекомендуется избегать психоэмоциональных и физических перегрузок, инфекций, травм, операций, профессиональных вредностей. Нежелательным является применение антибиотиков, аминохинолинових производных, НПВП (могут вызвать обострение псориаза), ГКС (возможен синдром «рикошета» со вторичной резистентностью псориаза к традиционной терапии, его генерализация, прогрессирование амилоидоза при ПсА), солей золота (допускается их применение при ограниченном вульгарном псориазе , но они могут обусловить токсикодермией и развитие в ее очагах псориаза). При развитии ПсА к указанным мерам профилактики следует добавить выявление факторов риска неблагоприятного прогноза и раннее назначение системного лечения. Больным ПсА рекомендуется избегать переохлаждений, простудных заболеваний, нервно-психического перенапряжения, стрессовых ситуаций.

Прогноз

При ПсА прогноз зависит от клинической формы заболевания. У больных, страдающих моно-, олигоартритом с невысокой активностью процесса, прогноз в большинстве случаев благоприятный. Такие больные нередко сохраняют работоспособность до пенсионного возраста, периодически получая курсы активной терапии. Полиартикулярний тип поражения, мутирующий артрит, артрит с активными, рецидивирующими синовитом крупных суставов приводят к значительному нарушению функциональной способности больного, а затем к инвалидности. Факторами риска неблагоприятного прогноза также является дебют заболевания в молодом (особенно детскому) возрасте, наличие определенных антигенов системы НLА (DR3, DR4, В39, DQw3 т.п.), тяжелого псориаза, полиартикулярного варианта болезни.